Concepte de baza in imunoterapia cancerului vezicii urinare
Rezumat: Imunoterapia a schimbat semnificativ tratamentul cancerului vezicii urinare, fiind utilizată atât local, direct în vezica urinară, cât și sistemic. BCG rămâne o imunoterapie importantă pentru anumite forme de cancer non-musculo-invaziv, iar inhibitorii punctelor de control imun sunt folosiți în mai multe etape ale carcinomului urotelial.
În ultimii ani au apărut și combinații noi, unele deja aprobate. Alegerea tratamentului depinde de stadiul bolii, riscul de recidivă, tratamentele anterioare, starea generală și caracteristicile tumorii. Imunoterapia poate produce răspunsuri de durată, dar nu funcționează la toți pacienții și poate provoca reacții adverse specifice sistemului imunitar.
1. Ce este cancerul vezicii urinare?
2. Ce este imunoterapia și cum acționează împotriva cancerului?
a. Rolul sistemului imunitar în lupta împotriva celulelor canceroase
b. Cum ajută imunoterapia organismul să recunoască tumora?
3. Ce tipuri de imunoterapie se folosesc în cancerul vezicii urinare?
a. Imunoterapia intravezicală cu BCG
b. Inhibitorii punctelor de control imun
c. Alte forme de imunoterapie aflate în studiu
4. Când este recomandată imunoterapia în carcinomul urotelial?
a. Imunoterapia în cancerul vezicii urinare non-musculo-invaziv
b. Imunoterapia în cancerul avansat sau metastatic
5. Cât de eficientă este imunoterapia în cancerul vezicii urinare?
a. De ce unii pacienți răspund mai bine la tratament?
b. Biomarkerii care pot ajuta la alegerea tratamentului
6. Ce reacții adverse poate provoca imunoterapia?
a. Reacții adverse ale tratamentului cu BCG
b. Reacții adverse ale imunoterapiei sistemice
7. Cum se monitorizează pacientul în timpul imunoterapiei?
8. Concluzie
1. Ce este cancerul vezicii urinare?
Cancerul vezicii urinare apare atunci când unele celule din structura vezicii încep să se multiplice necontrolat. Vezica urinară este organul care colectează urina produsă de rinichi și o păstrează până când aceasta este eliminată prin uretră.
Cea mai frecventă formă este carcinomul urotelial, numit în trecut și carcinom cu celule tranziționale. Acesta pornește din celulele uroteliale care căptușesc interiorul vezicii urinare. Peste 90% dintre cancerele vezicii sunt de tip urotelial.
Din punctul de vedere al tratamentului, o distincție esențială este între cancerul vezicii urinare non-musculo-invaziv și cel musculo-invaziv.
În forma non-musculo-invazivă, tumora nu a pătruns în stratul muscular profund al vezicii. În formele musculo-invazive, cancerul a ajuns în musculatura peretelui vezical și prezintă un risc mai mare de răspândire.
Stadiul, gradul tumorii, prezența carcinomului in situ, extinderea cancerului și riscul de recidivă influențează alegerea tratamentului. Opțiunile pot include intervenția chirurgicală, tratamente intravezicale, chimioterapia, radioterapia, terapiile țintite și imunoterapia.
2. Ce este imunoterapia și cum acționează împotriva cancerului?
Imunoterapia este un tratament care folosește sau stimulează capacitatea sistemului imunitar de a recunoaște și combate celulele canceroase.
a. Rolul sistemului imunitar în lupta împotriva celulelor canceroase
Sistemul imunitar poate identifica celulele anormale și poate limita dezvoltarea lor. Celulele canceroase au însă numeroase metode prin care reușesc să evite această supraveghere.
De exemplu, unele tumori dezvoltă mecanisme care reduc activitatea limfocitelor T, celule ale sistemului imunitar implicate în distrugerea celulelor anormale.
Cancerul poate utiliza inclusiv așa-numitele „puncte de control imun”, mecanisme care în mod normal împiedică sistemul imunitar să atace excesiv țesuturile sănătoase.
Tumora poate profita de aceste „frâne” naturale și poate transmite sistemului imunitar semnale care îi reduc atacul. Acesta este unul dintre motivele pentru care organismul nu reușește întotdeauna să elimine singur un cancer.
b. Cum ajută imunoterapia organismul să recunoască tumora?
Unele medicamente blochează interacțiunea dintre proteine precum PD-1 și PD-L1. Astfel, este redus unul dintre semnalele prin care tumora poate „dezactiva” răspunsul imun.
Limfocitele T pot deveni astfel mai capabile să recunoască și să atace celulele canceroase.
În alte situații, cum este tratamentul cu BCG administrat direct în vezica urinară, mecanismul este diferit. BCG determină un răspuns imun local, care atrage și activează celule ale sistemului imunitar în apropierea mucoasei vezicale.
3. Ce tipuri de imunoterapie se folosesc în cancerul vezicii urinare?
Imunoterapia pentru cancerul vezicii urinare poate fi administrată local, în interiorul vezicii, sau sistemic, astfel încât tratamentul să circule prin organism.
a. Imunoterapia intravezicală cu BCG
BCG, prescurtare de la Bacillus Calmette-Guérin, este una dintre cele mai vechi și importante forme de imunoterapie utilizate în oncologie.
Tratamentul este administrat direct în vezica urinară prin intermediul unui cateter. BCG stimulează un răspuns imun local care contribuie la distrugerea celulelor tumorale rămase după rezecția transuretrală a tumorii.
BCG este utilizat în special pentru cancerul vezicii urinare non-musculo-invaziv cu risc intermediar sau ridicat, în funcție de caracteristicile bolii.
Tratamentul poate cuprinde o etapă de inducție, urmată, în anumite cazuri, de administrări de întreținere. Durata și schema exactă sunt stabilite în funcție de categoria de risc și toleranța pacientului.
b. Inhibitorii punctelor de control imun
Inhibitorii punctelor de control imun sunt anticorpi care blochează anumite mecanisme prin care cancerul evită atacul sistemului imunitar.
În carcinomul urotelial sunt folosite medicamente care acționează asupra PD-1 sau PD-L1, printre acestea numărându-se pembrolizumab, nivolumab, avelumab și durvalumab, în indicații care depind de stadiul și tratamentele anterioare.
Imunoterapia sistemică poate fi administrată singură sau împreună cu alte tratamente. În ultimii ani au devenit importante combinațiile dintre inhibitorii punctelor de control imun și chimioterapie, BCG ori conjugate anticorp-medicament.
c. Alte forme de imunoterapie aflate în studiu
Cercetarea încearcă să depășească rezistența pe care unele tumori o dezvoltă față de imunoterapia actuală.
Sunt studiate terapii celulare, inclusiv strategii CAR-T îndreptate împotriva unor antigene tumorale, vaccinuri terapeutice anticancer, virusuri oncolitice și noi molecule care modulează răspunsul imun.
De asemenea, sunt evaluate combinații între imunoterapie și radioterapie, chimioterapie, terapii țintite sau alte medicamente imunomodulatoare.
Unele strategii care până recent erau experimentale au ajuns deja în practica clinică. Acest lucru arată cât de repede evoluează imunoterapia în carcinomul urotelial.
4. Când este recomandată imunoterapia în carcinomul urotelial?
Decizia nu se bazează doar pe diagnosticul de cancer. Contează dacă boala este non-musculo-invazivă, musculo-invazivă, local avansată sau metastatică.
În cancerul musculo-invaziv, imunoterapia a intrat și în tratamentul perioperator. De exemplu, durvalumab asociat chimioterapiei înaintea operației, urmat de durvalumab după cistectomie, a devenit o opțiune pentru anumite persoane eligibile.
În 2026, indicațiile perioperatorii s-au extins și pentru combinația dintre pembrolizumab și enfortumab vedotin în anumite sisteme de reglementare, ceea ce reflectă evoluția rapidă a tratamentului cancerului vezicii urinare.
a. Imunoterapia în cancerul vezicii urinare non-musculo-invaziv
Pentru formele cu risc ridicat, BCG rămâne un tratament fundamental după rezecția transuretrală a tumorii.
Dacă tumora nu mai răspunde adecvat la BCG, cistectomia radicală poate reprezenta tratamentul standard pentru unii pacienți, în special atunci când există risc mare de progresie. Există însă și alternative pentru persoanele care nu pot sau nu doresc să facă această operație.
Pembrolizumab poate fi utilizat în anumite cazuri de cancer non-musculo-invaziv cu risc ridicat, care nu răspunde la BCG și include carcinom in situ, atunci când cistectomia nu este o opțiune acceptată sau posibilă.
În studiul KEYNOTE-057, aproximativ 41% dintre pacienții din cohorta cu carcinom in situ au obținut un răspuns complet la trei luni. O parte dintre răspunsuri s-au menținut pe termen mai lung.
O altă strategie este asocierea BCG cu nogapendekin alfa inbakicept, un agent care stimulează anumite componente ale răspunsului imun. Această combinație a primit aprobare în SUA în 2024 pentru anumite tumori non-musculo-invazive care nu răspund la BCG.
Din 2026, asocierea durvalumab plus BCG reprezintă, de asemenea, o opțiune aprobată în SUA pentru adulții cu cancer non-musculo-invaziv cu risc ridicat care nu au fost tratați anterior cu BCG.
b. Imunoterapia în cancerul avansat sau metastatic
Imunoterapia are un rol major și atunci când carcinomul urotelial este local avansat sau metastatic.
O schimbare importantă a fost apariția combinației dintre pembrolizumab și enfortumab vedotin ca tratament inițial. În studiul EV-302, această combinație a prelungit semnificativ supraviețuirea fără progresia bolii și supraviețuirea globală față de chimioterapia pe bază de platină.
O altă opțiune pentru unii pacienți este asocierea nivolumab cu gemcitabină și cisplatină. Studiul CheckMate 901 a demonstrat rezultate superioare față de chimioterapia cu gemcitabină și cisplatină administrată singură.
Avelumab poate fi administrat ca tratament de întreținere pacienților cu carcinom urotelial local avansat sau metastatic care nu a progresat după chimioterapia inițială pe bază de platină.
5. Cât de eficientă este imunoterapia în cancerul vezicii urinare?
Nu există un singur procent care să arate cât de eficientă este imunoterapia. Rezultatele diferă considerabil în funcție de stadiu, tipul tratamentului și caracteristicile tumorii.
În cancerul metastatic netratat anterior, combinația pembrolizumab-enfortumab vedotin a avut, în EV-302, o supraviețuire mediană fără progresie de 12,5 luni, comparativ cu 6,3 luni pentru chimioterapie. Supraviețuirea globală mediană a fost 31,5 versus 16,1 luni.
Aceste rezultate sunt obținute la nivelul grupurilor de pacienți și nu pot prezice cât va funcționa tratamentul pentru o anumită persoană.
a. De ce unii pacienți răspund mai bine la tratament?
Carcinomul urotelial nu este o singură boală identică la toți pacienții. Tumorile prezintă diferențe genetice, moleculare și imunologice care pot influența răspunsul.
Contează și microambientul tumoral, adică celulele imunitare, vasele de sânge și moleculele din jurul tumorii.
Tratamentele primite anterior, localizarea metastazelor, starea generală, funcția renală și alte afecțiuni ale pacientului pot influența, la rândul lor, alegerea și succesul terapiei.
b. Biomarkerii care pot ajuta la alegerea tratamentului
PD-L1 este unul dintre cei mai studiați biomarkeri pentru inhibitorii punctelor de control imun. Totuși, valoarea sa predictivă în carcinomul urotelial este imperfectă.
O tumoră cu PD-L1 crescut nu garantează răspunsul, iar pacienții cu valori scăzute pot uneori beneficia de imunoterapie. De aceea, PD-L1 nu este un test universal pentru selectarea tuturor tratamentelor imunologice.
Alți biomarkeri cercetați includ încărcătura mutațională tumorală, instabilitatea microsatelitară, anumite semnături genetice și ADN-ul tumoral circulant.
Biomarkerii din urină reprezintă o altă direcție promițătoare. Deocamdată, niciun astfel de marker nu poate înlocui în mod general cistoscopia și evaluarea clinică standard.
6. Ce reacții adverse poate provoca imunoterapia?
a. Reacții adverse ale tratamentului cu BCG
După administrarea BCG pot apărea urinări frecvente, senzație de arsură sau durere la urinare, disconfort vezical și sânge în urină.
Unii pacienți prezintă pentru scurt timp febră ușoară, frisoane, dureri musculare sau o stare asemănătoare gripei.
Foarte rar, BCG poate determina o infecție sistemică gravă. Febra persistentă, starea generală foarte alterată, dificultățile respiratorii sau alte simptome severe după administrare necesită contact medical rapid.
b. Reacții adverse ale imunoterapiei sistemice
Inhibitorii punctelor de control imun pot provoca oboseală, erupții cutanate și diaree. Unele reacții apar deoarece sistemul imunitar devine activ și împotriva țesuturilor sănătoase.
Pot apărea colită, hepatită, pneumonită, inflamația tiroidei, tulburări ale hipofizei, nefrită sau, mult mai rar, inflamații cardiace și neurologice.
Unele reacții imune pot fi serioase. De aceea, simptomele noi nu trebuie ignorate și este important ca pacientul să informeze echipa oncologică despre ele cât mai repede.
7. Cum se monitorizează pacientul în timpul imunoterapiei?
Monitorizarea urmărește două obiective: să arate dacă tratamentul controlează cancerul și să identifice din timp efectele adverse.
În timpul imunoterapiei sistemice pot fi necesare consultații periodice, analize de sânge pentru funcția hepatică și renală, evaluarea tiroidei și alte teste adaptate medicamentului și simptomelor pacientului.
În cancerul avansat, examinările CT sau RMN sunt repetate la intervalele stabilite de oncolog pentru a evalua dimensiunea tumorilor și eventualele metastaze.
În cancerul vezicii urinare non-musculo-invaziv, cistoscopia rămâne esențială. Ghidurile actuale recomandă o primă cistoscopie după rezecția transuretrală la aproximativ trei luni, apoi monitorizarea este adaptată categoriei de risc.
Pentru tumorile cu risc ridicat, supravegherea este mai intensă și poate include cistoscopie, citologie urinară și investigații imagistice ale tractului urinar superior.
8. Concluzie
Imunoterapia ocupă astăzi un loc important în tratamentul cancerului vezicii urinare. BCG este folosit de mult timp pentru cancerul non-musculo-invaziv, iar inhibitorii punctelor de control imun au extins posibilitățile de tratament pentru carcinomul urotelial localizat, avansat și metastatic.
Noile combinații apărute în perioada 2023–2026 arată că tratamentul evoluează foarte rapid. Totuși, imunoterapia nu este potrivită pentru orice pacient și nu garantează vindecarea.
Întrebări și răspunsuri
Întrebare: Este sângele în urină un simptom al cancerului de vezică urinară?
Răspuns: Da. Sângele în urină, numit hematurie, este cel mai frecvent simptom al cancerului vezicii urinare. Totuși, hematuria poate avea numeroase alte cauze și necesită evaluare medicală.
Întrebare: Care sunt simptomele recidivei cancerului vezicii urinare?
Răspuns: Pot reapărea sângele în urină, urinările frecvente, nevoia urgentă de a urina sau durerea la urinare. Recidiva poate fi însă asimptomatică și descoperită prin cistoscopie. Boala avansată poate provoca dureri lombare sau osoase, oboseală și scădere în greutate.
Întrebare: BCG este chimioterapie sau imunoterapie?
Răspuns: BCG este imunoterapie. Este administrat direct în vezica urinară și stimulează un răspuns imun local împotriva celulelor canceroase.
Întrebare: Imunoterapia poate vindeca un cancer de vezică urinară?
Răspuns: În anumite situații poate contribui la controlul de lungă durată al bolii, dar rezultatul depinde de stadiul cancerului și de răspunsul individual. Nu toți pacienții răspund la imunoterapie.
Întrebare: Imunoterapia se administrează tuturor pacienților cu carcinom urotelial?
Răspuns: Nu. Indicația depinde de stadiu, categoria de risc, tratamentele administrate anterior, bolile asociate și caracteristicile tumorii.
Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.
Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
FDA - FDA approves durvalumab in combination with Bacillus Calmette-Guerin for high-risk non-muscle invasive bladder cancer
https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-durvalumab-combination-bacillus-calmette-guerin-high-risk-non-muscle-invasive-bladder
Pub Med - Urinary biomarkers for immunotherapy response in urothelial carcinoma: current status and future outlook
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41063513/
Studiul „Urinary biomarkers for immunotherapy response in urothelial carcinoma: current status and future outlook”, apărut în Expert Rev Mol Diagn. 2025 Nov;25(11):793-799. doi: 10.1080/14737159.2025.2573459. Epub 2025 Oct 24, autori: Shota Inoue et al.
Pub Med - Enfortumab Vedotin and Pembrolizumab in Untreated Advanced Urothelial Cancer
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38446675/
Studiul „Enfortumab Vedotin and Pembrolizumab in Untreated Advanced Urothelial Cancer”, apărut în N Engl J Med. 2024 Mar 7;390(10):875-888. doi: 10.1056/NEJMoa2312117, autori: Thomas Powles et al.
Te-ar mai putea interesa și...
